一、写门诊病历的一般要求
(一)、每个病历续页都要填好姓名和病历号。
(二)、门诊病历用蓝黑笔或圆珠笔写，笔迹要清晰整洁，不能修改。
(三)、患者每次就医都要写门诊记录。第一次在某科就医，按照面诊病历记录规定；复查、随访、服药的门诊记录按照复查病历记录规定。
(四)、门诊病历应包括日期、科目、主诉、现有病史、既往病史；各种阳性体征和关键阴性体征、诊断或印象诊断、处理决定、医生签字。文本应该简洁而全面。医学术语的应用。
(五)、各种检验申请单、检验单应按要求逐一填写(年龄要写具体，不能写“成”)，笔迹清晰，
并在病历中记录检查项目和结果。
(六)、诊断证明和病假证明应复写并保存在病历上。
(七)、如果门诊患者三次无法诊断，治疗医生应提出上级咨询，或门诊咨询讨论，或住院治疗，以尽快解决诊断和治疗的问题。所有请求上级医生的事项，上级医生的诊断和检查过程或标志应保存在病历中。
(八)、所有向患者或亲属解释的疾病相关事项都必须处理完毕。
(九)、门诊患者需要进行创性检查或手术治疗，患者及其家属需要在知情同意卡上签字。
(十)、处方中药的名称必须标明每片(支)的总量和剂量和用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、医疗日期，科室。
(二)、主诉
(二)、现病史;
(四)、既往病史，，，
(五)、体检及专科情况
(六)、辅助检查结果
(七)、确诊或印象确诊写在病历记录的右下角。
(八)、医治建议;
(九)、医生签字。
三、面诊病历记录规定
(一)、一般项目医疗日期为年、月、日（根据病情记录具体时间）、性别、年龄、科目、患者。
(二)、主诉:患者就医的主要症状及持续时间。精炼的规定。
(三)、现有病史全面记录患者本次就医的重要病历。内容应包括疾病状况、主要症状、体征特征和进化情况。随着疾病的发生，疾病在外院的治疗和结果。因为门诊是如何治疗的。规定突出重点和优势。
(四)、既往史记录与该病有关的各系统疾病。
(五)、体检一般情况下，血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾状况，可采用图例。与主诉有关的常规体检不能漏算。
(六)、确诊
1、疾病诊断的书写应写下早期诊断的中文诊断全名，其明确的临床病理分类也应写下实际内容。
2、不能早期诊断的，应写下症状诊断，并在待检查下写下临床上考虑的概率诊断。
(七)、处理决定
1、记录各种检验和影像检验项目；
2、各种治疗方法采用记录；
3、处方应有药物名称、总剂量和用法；
4、出示诊断证明等诊疗证明时，应将内容复写保存在病历中；
5、记录向患者解释的主要注意事项。
6、如果病情必须要求及时咨询，咨询部门的医生应立即将咨询后的检查和治疗决定写在病历上。
(八)、医生签字，规定医生签字可以区分的全称。
四、复查病历记录规定
(一)、一般项目医疗日期、科目。
(二)、主诉:简要主诉。对于专业组，确诊明确，本次就医为复查的病历，可以在主诉位置写；
“同前病历”。
(三)、目前病史关键记录治疗后的效果和病情变化。
(四)、体检:根据病情变化记录进行必要的体检。
(五)、辅助检查在记录中复制阳性和关键阴性检查结果。
(六)、诊断:如果没有变化，可以简单；如果医生有变化或变化，必须立即写下诊断。
(七)、处理决定
1、患者必须进行有创检查和门诊手术
(1)、患者及其家属的知情同意并签字；
(2)、术前常规体检齐全；
(3)、有创检操作记录或手术记录。
2、余栗求同面诊病历。
(八)、医生签名规定医生签名可以区分的全称。
门(急)诊病历的写法
门（急诊）病历主要包括患者姓名、性别、年龄、单位或地址、药物过敏史、病历记录、检查表（检查报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写患者姓名、性别、出生年份、国籍、职业、地址、单位、药物过敏史等。每次看病时，都要注明科目、年份、月份、日期，记录内容要简洁全面，重点突出。
2.记录患者的简要病历和体征，如就诊时间、科目、主诉、现有病史、既往病史等。(阳性体征和必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、药物名称、剂量和用法及其治疗建议，如人民医院、手术、咨询、转学、预留观察、回家休息治疗等。如需复查，应注明复查时间、内容和医生咨询时应注意的事项。
3.复查病历关键记录病情变化及诊疗效果。包括就医时间、科目、主诉、现有病史、必要的体检和辅助检查结果、诊疗决定和医生签字。初步诊断应在就医当天或一次或两次复查中确定。对于暂时难以诊断的人，可以暂时注明某种疾病的治疗，如“烫伤治疗（检查）”等.
4.急、重危患者就诊时，必须记录就诊时间至分钟。除简要病历和关键体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对于门诊治疗无效且死亡的，应记录治疗过程、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成救援记录。
5.门诊病历记录结束时，咨询医生应签署全名或盖章，所有门诊病历必须在咨询时完成。
6.第一诊所的医生必须撰写门（紧急）医疗记录。如需咨询或转诊，第一诊所的医生应在门（紧急）医疗记录上写清楚，并做好相关的转诊或咨询申请表。如果患者行走不便或病情危重，第一诊所的医生应邀请相关部门的医生进行咨询或检查。还应在门诊病历上撰写咨询和检查结果记录，并提出诊断和治疗建议，由第一诊所实施，并妥善处理患者。
7.实习医师撰写的门(急)诊病历，经教师审核签字后方可生效。
门诊病历范文
名字:xxx性别:男性年龄:45岁民族:汉职业:干部地址:xx市xx巷xx科:普内科:
面诊纪录 xxxx年xx月XX8
上腹部反复隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月以来，我经常在饭前感到腹痛，这主要是由饮食不当引起的。伴有反酸、煽动性气体、接受差异，饭后可缓解。无发烧、坏疽、吐血、黑便史。近三个月来，疼痛频繁，疼痛不规律，疼痛频率增加加重，饭后不减轻。
过去是健康的，没有肝病和胃病史。
体检 p 75次/min,BP 120/8ommHg(16/1oommHg). 7kpa)，巩膜无黄染，锁骨淋巴结无接触，上腹部轻微压痛，莫菲阳性，无接触肿块，无移动浊音，肠鸣音正常。腹痛的初步诊断需要检查
1.粪便潜血检查1.漫性胃炎
2.做胃镜胃，十二指肠溃疡
3.胆襄B型超声检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医生签字xxx
复查纪录 xxx年xx月xx日xxx
病历和以前一样。服药后，病情缓解，食欲略有增加，反酸，呼吸缓解，精力比以前好。体检:巩膜不黄，腹软，平整，上腹轻微疼痛。
大便潜血阴性，胃镜显示慢性浅表性胃窦炎，胆襄B型超声检查在正常范围内。确诊度性胃炎
解决 1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lomgtidXid 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidXid 14d
